Zgoda pacjenta na badanie genetyczne




715.00 PLN * Cena wg.. Przyjmuję do wiadomości fakt, że sprawozdanie z badania genetycznego jest własnością pacjenta i może zostać odebrane po umówieniu terminu osobiście, natomiastZG-69, edycja 1 Strona 2 z 2 wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego DNA do badań naukowych, mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego chorób genetycznych, z zachowaniem warunków anonimowości.. W ofercie dostępne są badania DNA anonimowe, do celów sądowych oraz dla klientów indywidualnych.Takie badanie krwi na wykrycie Alzheimera być może pozwoli w przyszłości na rozpoznanie choroby jeszcze w okresie przedklinicznym, bowiem badania wskazują na korelację poziomu białka p-tau217 z późniejszym rozwojem schorzenia, nawet 20 lat przed pojawieniem się pierwszych objawów.. Formularz świadomej zgody na wykonanie molekularnych badań genetycznych.. 3 Nr 2-3 ZGODA NA BADANIA GENETYCZNE W CELU USTALENIA OJCOSTWA 179 ustawowego.Zgoda na udział w badaniach genetycznych.. Na konsultację można umówić się tutaj.. Materiał dostarczony do badań nie podlega zwrotowi.. Formularz świadomej zgody na wykonanie molekularnych badań genetycznych.. cennika w Poznaniu 605.00 PLN Zawiera 2 badania.. _____ Data i czytelny podpis pacjenta/ prawnego• Pacjent: Na mocy niniejszego formularza zgody i za pośrednictwem Twojego .. (dotkniętych chorobą), którzy wyrazili na to zgodę, a także wyniki analizy genetycznej oraz (2) moją próbkę (w tym oryginalną ..

Wyrażam zgodę na analizę genetyczną następujących genów:Skierowanie na badanie genetyczne.

Dane osoby kierowanej na badania genetyczne Imię i nazwisko Pesel Adres Numer telefonu e-mail 2.

Zestaw badań oferowanych w pakiecie obejmuje analizę mutacji mogących mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży i zwiększać ryzyko poronień samoistnych.Dzięki platformie pacjent zyskuje możliwość kontaktu z wybranym lekarzem genetykiem przez telefon, czat lub wideo.. Ciąża ciąża zagrożona ryzyko poronienia.. VERTE / str. 1/2 Data i godzina pobrania materiałupodpis osoby pobierającej materiałData i godzina przyjęcia do Laboratorium INVICTApodpis osoby przyjmującej materiałW myśl art. 306 k.p.c. pobranie krwi w celu jej badania może nastąpić tylko za zgodą osoby, której krew ma być pobrana, a jeżeli osoba ta nie ukończyła trzynastu lat lub jest ubezwłasnowolniona całkowicie za zgodą jej przedstawiciela.. 012 295 01 00, e-mail: [email protected]; W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwaDo wykonania badania genetycznego niezbędna jest świadoma zgoda pacjenta, która znajduje się na drugiej stronie skierowania.. Pacjent został poinformowany o istocie choroby, celu i znaczeniu wykonywanych badań genetycznych oraz możliwości zrezygnowania z prowadzonych badań w dowolnym momencie bez jakichkolwiek konsekwencji.. DO KOSZYKA.. P acjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do .badanie genetyczne pod kątem określonego wskazania klinicznego może zostać wznowione na zlecenie lekarza kierującego..

materiale mogłyby stanowić podstawę do rozpoznania u osoby badanej choroby genetycznej lub zwiększonego ryzyka jej wystąpienia,Skierowanie na badanie genetyczne.

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na przechowywanie wyizolowanego preparatu DNA po zakończeniu diagnostyki.. Imię i nazwisko: Adres: PESEL Telefon: Email: Niniejszym wyrażam zgodę na użycie pobranej ode mnie krwi w celu izolacji materiału genetycznego (DNA) i wykonania molekularnych badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację zmian w DNA .Formularz świadomej zgody na wykonywanie molekularnych badań genetycznych Ogólnopolska sieć laboratoriów medycznych: DIAGNOSTYKA Sp.. Wyrażam zgodę na wykorzystanie, po uprzedniej anonimizacji, wyników wykonanych badań genetycznych oraz użycie pobranego ode mnie materiału do badań naukowych, dotyczących biologicznych mechanizmów procesu nowotworowego i badań nad ulepszeniem metod diagnostycznych i terapeutycznych.. nie wyrażam zgody na wykorzystanie mojego DNA do badań naukowych, mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego chorób genetycznych, z .e-PAKIET RYZYKO PORONIEŃ - badanie genetyczne..

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na wykorzystywanie mojego DNA do badań naukowych mających na celu rozszerzeniezwiązku z wykonaniem diagnostyki genetycznej.

Zostałem/am poinformowany/a o znaczeniu wyniku planowanego badania .Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przechowywanie materiału i jego anonimowe użycie do badań naukowych.. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie w celu diagnostycznym.. Zostałem/am poinformowany/a o znaczeniu wyniku planowanego badania genetycznego dlaPieczęć jednostki zlecającej badanie ZGODA PACJENTA NA DIAGNOSTYCZNE BADANIE GENETYCZNE i m i ę i n a z w i s k o p a c j e n t a PESEL d a t a u r o d z e n i a w przypadku braku nr PESEL nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość M A T E R I A Ł Inne: (podać jaki) Tkanka guza Krew obwodowa Szpik kostnyFormularz świadomej zgody na wykonanie badania w kierunku predyspozycji genetycznych do 10 NOWOTWORÓW Oświadczam, że otrzymałem/am informację o istocie, rodzaju i znaczeniu diagnostycznym pla-nowanych badań genetycznych.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do wyżej wymienionych celów przez CM ProGen s.c., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 z późn.. 2.DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA NA BADANIE GENETYCZNE .. guza Krew obwodowa Szpik kostny Materiał biopsyjny Inne:.. (podać jaki) Wyrażam zgodę na wykonanie badania genetycznego pobranego ode mnie .. po uprzedniej anonimizacji, wyników wykonanych badań genetycznych oraz użycie pobranego ode mnie materiału do badań naukowych .DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA NA BADANIE GENETYCZNE .. Wyrażam zgodę na wykonanie badania genetycznego pobranego ode mnie materiału w Samodzielnej Pracowni Cytogenetyki Centrum Onkologii - Instytutu im.. Natomiast Pracownia Analizy Profili Genetycznych PAPGEN wykonuje badania DNA na ojcostwo.. Dane rodzica lub opiekuna prawnego: (wypełnić, jeśli osoba kierowana na badania jest niepełnoletnia) Imię i nazwiskoPacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych.. Wyrażenie zgody na udział w badaniach genetycznych nad wpływem zróżnicowania genomicznych na fenotyp u bliźniąt jednojajowych oznacza, że zapoznał/a się Pan/Pani z informacjami o sposobie wykorzystania podebranego od Pana/Pani materiału genetycznego, procedurach i celu prowadzonych badań .Badania genetyczne są przydatne w definitywnym potwierdzaniu diagnozy wielu chorób rozpoznanych na podstawie objawów klinicznych.. z o.o. CENTRALA ul. prof. M. Życzkowskiego 16, 31-864 Kraków tel.. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie w celu diagnostycznym..



Komentarze

Brak komentarzy.


Regulamin | Kontakt