Imię 2.. Deklaracja może zostać wypełniona przez Państwa i dostarczona do przychodni w formie papierowej (prosimy pobrać poniższy formularz) lub bezpośrednio w przychodni - w rejestracji.. Dane osobowe (patrz instrukcja wypełnienia deklaracji) 1. kieŁpino 83-307 kieŁpino, dŁuga 36cOBJAŚNIENIA: 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, innej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, innej położnej podstawowej opieki zdrowotnej, a w sytuacji gdy- wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej.. Nazwisko 3.. Wystarczy go wydrukować oraz wypełnić.DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJ ĄCEGO ŚWIADCZE Ń Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) • DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY • Imię • Nazwisko • Nazwisko rodowe • Data urodzenia • Płeć • Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamośćRozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2020 roku w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej Dotychczas złożone deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ zachowują ważność, co nie powoduje konieczności ponownego składania .Warunkiem bezpłatnego korzystania z pełnego pakietu świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego) od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00 - 18.00, jest prawidłowo wypełniona deklaracja wyboru lekarza POZ. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numerWyboru dokonuje się poprzez złożenie pisemnej deklaracji..

Do pobrania.Deklaracja wyboru Lekarza POZ/ Pielęgniarki POZ/Położnej POZ .

DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Mo Ŝe dokona ć wyboru w zakresie, który go interesuje.z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadcze ń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.. Na podstawie art. 56 ust.. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12.Na podstawie art. õ ust.. Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy): Kod Oddziału NFZ 2z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.Deklaracja wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/piel ęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ poło Ŝnej podstawowej opieki zdrowotnej 1 Uwaga!.

Poniżej do pobrania wzory deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

OSOBY PEŁNOLETNIE: DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY - OSOBY PEŁNOLETNIE (plik PDF) WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF) Szanowni Pacjenci, Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem poprawnie wypełnionej deklaracji.. Deklaracja - PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ.. 5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. ust.. UWAGA: Deklaracj ę nale ży wypełnia ć czytelnie, drukowanymi literami I.. Dane osobowe (patrz instrukcja wypełnienia deklaracji) 1.. Może dokonać wyboru w zakresie, który go interesuje.DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. Na podstawie art. 9 ust.. Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy): 2 Kod Oddziału NFZ2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 czerwca 2018 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1295 i 1852), które traci moc z dniem 1 lipca 2020 r. zgodnie z art. 34 pkt 4 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. poz. 1590).DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust..

Masz prawo nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym bezpłatnie zmienić deklarację wyboru lekarza.

2 ustawy z dnia 27 października î ì í ó r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4) Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 13.. Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej, obowiązująca od 1 lipca 2020 r. Pliki do pobrania Rozporządzenie RM z 2 lipca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemiiMicrosoft Word - DEKLARACJA WYBORU LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1 lipca 2020 r.docx Author: anna.pawlowska Created Date: 7/2/2020 12:48:29 PMDANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12.. Druk deklaracji dostępny jest tutaj.Deklaracja NFZ.. pkt albo ustawy z dnia î .Wyboru tego dokonuje się poprzez wypełnienie niniejszej deklaracji i złożenie w siedzibie świadczeniodawcy.3) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł.Nie można ich wypełnić na stronie internetowej i odesłać .MINISTRA ZDROWIA 1. z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej..

Dokonujący wyboru nie ma obowiązku złożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego samego świadczeniodawcy.

Dodatkowo, w ramach Internetowego Konta Pacjenta, jest prezentowana informacja o bieżącym przypisaniu pacjenta do lekarza, pielęgniarki, położnej oraz do placówki POZ, dla których złożono deklaracje.. Każdy ubezpieczony pacjent, który chce skorzystać z Podstawowej Opieki Zdrowotnej powinien dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki oraz położnej POZ.Deklaracja wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej1 Uwaga!. Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną:deklaracja wyboru Świadczeniodawcy udzielajĄcego ŚwiadczeŃ z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej cm Św. Łukasza sp.. Dodatkowa zmiana deklaracji wyboru lekarza jest również bezpłatna:podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ u różnych świadczeniodawców, albo będących świadczeniodawcami.. Data urodzenia 4.. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2) po razŚwiadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust.. 2W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:) po raz pierwszyŚwiadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami art. u st. ustawy z dnia października r. o podstawowej opiece zdrowotnej).. Deklaracja - LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ.. Kobiety, noworodki i niemowlęta - do ukończenia 2 miesiąca życia, obejmuje również opieka położnej.OBJAŚNIENIA: 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, deklaracje .Deklaracja wyboru Świadczeniodawcy.. î ustawy z dnia î ó października î ì í ó r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4) Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ELŻBIETA KOZAK 13..